Kronični pankreatitis

Strokovne smernice organizacije United European Gastroenterology za diagnosticiranje in zdravljenje kroničnega pankreatitisa (HaPanEU).

Prehranska priporočila za bolnike s kroničnim pankreatitisom (KP)¹

• Za bolnike s KP so priporočljivi pogosti, majhni in visokoenergijski obroki.
• Ocena prehrane in individualizirano prehransko svetovanje lahko izboljšata prehranski status.
• Bolniki se morajo izogibati omejevanju prehranskih maščob in dieti z veliko vlakninami.
• Dieta z veliko vlakninami lahko zviša delež maščob v blatu.
• Priporočljivo je izmeriti ravni vitaminov A, E in K.

Priporočila glede odmerka PERT pri bolnikih s KP in pankreatično eksokrino insuficienco (PEI)¹

Izbira farmacevtske oblike

• Ustrezna farmacevtska oblika za PEI so mikrosfere oz. minimikrosfere z gastrorezistentno oblogo in velikostjo < 2 mm.

Način uporabe pankreatičnih encimov

• Peroralne pankreatične encime je treba zaužiti skupaj z obroki in prigrizki. (STOPNJA 1A, močno soglasje)
• Za učinkovitost nadomestnih pankreatičnih encimov je potrebno, da se encimi zmešajo skupaj s himusom. Zato je treba pripravke encimov zaužiti skupaj z obroki. Če mora bolnik ob obroku vzeti več kot eno kapsulo/tableto, je lahko koristno, če en del odmerka vzame na začetku obroka, preostanek pa po delih zaužije med obrokom.

Optimalni odmerek pankreatičnih encimov za PEI in KP

• Najnovejša in dobro zasnovana randomizirana klinična preskušanja so pokazala, da je PERT z minimikrosferami z gastrorezistentno oblogo učinkovita pri odmerkih 40.000-80.000 enot lipaze ob glavnem obroku in pri polovičnih odmerkih ob prigrizkih.
• Priporočljivi začetni odmerek PERT je približno 10 % fiziološkega odmerka lipaze, ki se med prebavo običajnega obroka izloči v dvanajstnik.
• Pri bolnikih, ki nimajo ustreznega odziva na začetni odmerek PERT, je potrebno odmerek povišati (podvojiti ali potrojiti) ali pa terapiji s PERT dodati inhibitor protonske črpalke (PPI).
• Če strategiji z dodajanjem inhibitorja protonske črpalke oz. z zvišanjem odmerka nista uspešni, je treba poiskati drug vzrok za slabo prebavo.

Rak trebušne slinavke

Rak trebušne slinavke (PC- pancreatic cancer) pri odraslih: Diagnosticiranje in zdravljenje (smernice Nacionalnega inštituta za zdravje in klinično odličnost [NICE]).

Prehranska priporočila in priporočila glede terapije PERT za bolnike s PC²

O uporabi pankreatina z gastrorezistentno oblogo je treba razmisliti pri naslednjih bolnikih:

• bolniki s PC pred resekcijo trebušne slinavke in po njej;
• bolniki z neoperabilnim rakom trebušne slinavke.

Bolnikom, pri katerih je bila opravljena pankreatoduodenektomija in imajo delujoče črevo, je treba namesto parenteralne prehrane ponuditi zgodnjo enteralno prehrano.

Cistična fibroza

Smernice Evropskega društva za klinično prehrano in presnovo, Evropskega društva za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano ter Evropskega društva za cistično fibrozo (ESPEN-ESPGHAN-ECFS) o prehranski podpori pri dojenčkih, otrocih in odraslih s cistično fibrozo (CF):

Prehranska priporočila za bolnike s CF.⁴

• Visokokalorična dieta z visoko vsebnostjo maščob.
• Povečan beljakovinski vnos.
• Dodajanje vitaminov, topnih v maščobah.
• Dnevni energijski vnos pri otrocih in odraslih s CF mora biti 120–150 % energijskega vnosa zdrave osebe istega spola ter podobne teže in starosti.
• Dojenčke, ki so bili diagnosticirani s CF, je priporočljivo dojiti. Če dojenje ni mogoče, je priporočljiva uporaba običajne mlečne formule za dojenčke.

Priporočila glede odmerka PERT pri bolnikih s CF, pri katerih je postavljena diagnoza PEI.³

• Odmerjanje encimov na podlagi telesne mase je potrebno začeti s 1.000 enotami lipaze/kg/obrok za otroke, mlajše od 4 let, oz. s 500 enotami lipaze/kg/obrok za otroke, starejše od 4 let. Odmerjanje je potrebno prilagoditi resnosti bolezni, nadzoru steatoreje in vzdrževanju dobrega stanja prehranjenosti bolnika. Pri večini bolnikov naj bo odmerek ves čas manjši od (oz. ne sme preseči) 10.000 enot lipaze/kg telesne mase na dan ali 4000 enot lipaze/g vnosa maščob.

ALGORITMI

Diagnostični algoritmi:

Diagnozo PEI se trenutno postavi na osnovi simptomov slabe prebave/malabsorpcije, kazalcev podhranjenosti in rezultatov neinvazivnega testiranja trebušne slinavke.⁵

Slika 1: Klinična diagnoza PEI

Prirejeno po: 1. Diéguez-Castillo C, Jiménez-Luna C, Prados J, Martín-Ruiz JL, Caba O. State of the Art in Exocrine Pancreatic Insufficiency. Medicina (Kaunas). 2020;56(10):523. Published 2020 Oct 7.
13C: mešani trigliceridi; CFA: koeficient absorpcije maščob; PEI: eksokrina insuficienca pankreasa; PERT: nadomestna terapija s pankreatičnimi encimi.

Slika 2: Spremljanje terapije PERT

Prirejeno po: Diéguez-Castillo C, Jiménez-Luna C, Prados J, Martín-Ruiz JL, Caba O. State of the Art in Exocrine Pancreatic Insufficiency. Medicina (Kaunas). 2020;56(10):523. Published 2020 Oct 7. 
PEI: eksokrina insuficienca pankreasa; PERT: nadomestna terapija s pankreatičnimi encimi.

Na učinkovitost PERT kažeta izboljšanje prehranskega statusa in normalizacija simptomov malabsorpcije, kar je treba preverjati najmanj enkrat letno.⁵